surat laporan

Hal	:	Laporan Kronologis Kecelakaan Lalu Lintas Jalan Raya (Luka Berat)
Lampiran	:	Berkas Alat Bukti Pendukung

Kepada Yth.
Kepala Kepolisian Resor Pemalang
u.p. Kasat Lantas / Kanit Gakkum Satlantas Polres Pemalang
di
    Pemalang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bertindak selaku Kuasa Keluarga dari korban kecelakaan lalu lintas, memberikan laporan dengan rincian identitas sebagai berikut:

Identitas Pelapor (Kuasa Keluarga)

Nama Pelapor	:
Hubungan dengan Korban	:	(Selaku Kuasa Keluarga)
Alamat Pelapor	:

Identitas Korban

Nama Korban	:
Umur	:	Tahun
Pekerjaan	:
Alamat Korban	:

Dengan ini menyampaikan Laporan Kronologis Kejadian Kecelakaan Lalu Lintas yang mengakibatkan Luka Berat (Cacat Tetap), guna menjadi dasar penerbitan Laporan Polisi (LP) dan proses hukum lebih lanjut terhadap Pengendara Motor Penabrak (Terlapor).

I. Waktu dan Tempat Kejadian Perkara (TKP)

Hari / Tanggal	:
Waktu	:	Jam   WIB
Tempat Kejadian (TKP)	:	Pertigaan Jalan Desa/Pemukiman  , Kecamatan  , Kabupaten Pemalang.
Karakteristik Jalan	:	Kawasan pemukiman / pedesaan padat penduduk dan terdapat persimpangan (pertigaan).

II. Kronologi Kejadian Perkara

1. Bahwa pada waktu tersebut di atas, Korban menggunakan sepeda motor   hendak menyeberang jalan di sebuah pertigaan kawasan pedesaan/pemukiman yang ramai penduduk.
2. Bahwa sebelum melakukan penyeberangan, Korban telah mematuhi aturan Pasal 113 ayat (1) UU No. 22 Tahun 2009 (UU LLAJ) dengan berhenti penuh dan menengok ke arah kanan serta kiri guna memastikan situasi arus lalu lintas aman.
3. Setelah memastikan situasi jarak aman, Korban mulai melajukan kendaraannya dengan perlahan untuk menyeberang jalan.
4. Namun, secara tiba-tiba dari arah samping, muncul pengendara motor penabrak (Terlapor) yang melaju dengan kecepatan sangat tinggi (high speed) yang tidak berwajar dan melanggar batas keamanan untuk ukuran kawasan pemukiman penduduk.
5. Bahwa pengendara penabrak sama sekali tidak melakukan pengurangan kecepatan ataupun antisipasi pengereman awal, sehingga langsung menghantam sepeda motor Korban tepat pada posisi samping hingga ke bagian belakang.
6. Akibat benturan keras dari arah depan kendaraan penabrak tersebut, Korban terpental dan mengalami cedera fisik serta trauma psikologis yang sangat fatal (Luka Berat).

III. Analisis Pelanggaran Hukum & Batas Kecepatan Terlapor

1. Pelanggaran Batas Kecepatan Kawasan Pemukiman:
   Berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan No. PM 111 Tahun 2015 Pasal 3 ayat (2) huruf d, batas kecepatan maksimal kendaraan di kawasan pemukiman/pedesaan adalah 30 km/jam. Terlapor secara nyata telah memacu kendaraan jauh di atas batas maksimal tersebut.
2. Pelanggaran Kewajiban Memperlambat di Pertigaan:
   Berdasarkan Pasal 116 ayat (2) huruf a UU No. 22 Tahun 2009 (UU LLAJ), pengemudi WAJIB memperlambat kendaraannya saat mendekati persimpangan atau pertigaan jalan. Terlapor abai dan tidak menurunkan laju kendaraan di bawah 30 km/jam pada area pertigaan pemukiman.
3. Kualifikasi Tindak Pidana Kelalaian yang Mengakibatkan Luka Berat:
   Akibat kelalaian fatal Terlapor yang berkendara dengan kecepatan tinggi di pertigaan pemukiman, Korban mengalami cacat tetap (amputasi). Hal ini telah memenuhi unsur pidana kedaruratan Pasal 310 ayat (4) UU No. 22 Tahun 2009 dengan ancaman pidana penjara paling lama 5 tahun dan/atau denda paling banyak Rp10.000.000,-.

IV. Daftar Alat Bukti yang Diajukan

Untuk mendukung dan memperkuat laporan kronologis ini, kami melampirkan 4 (empat) jenis alat bukti dan 2 (dua) pihak saksi sah sebagai berikut:

1. Bukti Fisik Kerusakan Kendaraan (Scientific Evidence):
   • Foto/Kondisi motor Korban yang mengalami kerusakan di bagian samping hingga belakang, membuktikan posisi Korban sudah menguasai lajur jalan terlebih dahulu.
   • Foto/Kondisi motor Terlapor (penabrak) yang mengalami kerusakan parah di bagian depan, membuktikan adanya hantaman frontal akibat kecepatan tinggi yang tidak terkendali.
2. Bukti Medis & Fisik Korban (Visum et Repertum Pendukung):
   • Surat Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit selama 3 (tiga) hari.
   • Surat Operasi dan Rekam Medis Amputasi 2 (dua) Jari Kaki Korban (Bukti Konkret Kategori Luka Berat/Cacat Temporary atau Tetap).
   • Bukti rekam medis luka lebam di bagian punggung, dada, serta luka robek di area mulut/wajah Korban.
3. Bukti Medis Psikologis:
   • Surat Keterangan Dokter Spesialis Psikologi/Psikiater yang menyatakan Korban mengalami Trauma Mental Berat pasca-kecelakaan.
4. Bukti Kesaksian (Saksi Hidup):
   • Kesaksian langsung dari Korban yang melihat langsung laju kecepatan tinggi Terlapor sebelum benturan terjadi.
   • Daftar nama dan kontak saksi hidup (warga sekitar TKP) yang melihat Terlapor memacu motornya dengan kecepatan tinggi di area pertigaan pemukiman.

V. Kesimpulan dan Permohonan

Berdasarkan urutan kronologi, pasal pelanggaran kecepatan, serta bukti-bukti otentik yang kami lampirkan, posisi hukum Korban sangat kuat sebagai pihak yang dirugikan akibat kelalaian fatal Terlapor. Adapun perihal STNK motor Korban yang terlambat sejak tahun 2017 adalah pelanggaran administrasi terpisah dan tidak menghapus unsur pidana kelalaian yang dilakukan oleh Terlapor.

Oleh karena itu, kami memohon kepada Bapak Kapolres Pemalang melalui Unit Laka Lantas Satlantas Polres Pemalang untuk segera:

1. Menerima laporan ini dan menerbitkan Laporan Polisi (LP) resmi.
2. Melakukan olah TKP dan mengamankan barang bukti kedua kendaraan.
3. Mengeluarkan Surat Pengantar Visum et Repertum resmi ke Rumah Sakit.
4. Memproses hukum Terlapor sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku demi tegaknya keadilan bagi Korban.

Demikian laporan kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan tindakan cepat dari jajaran Satlantas Polres Pemalang, kami ucapkan terima kasih.

Pemalang,   2026 Hormat Kami, Pelapor / Kuasa Keluarga Korban, (   ) Pelapor / Kuasa Keluarga Korban